Quy định và mức hưởng của thông tuyến bảo hiểm y tế

0
80
Thông tuyến bảo hiểm y tế

Thông tuyến bảo hiểm y tế được áp dụng trong trường hợp không phải bất cứ lúc nào người dân cũng có thể khám và chữa bệnh BHYT theo đúng cơ sở khám, chữa bệnh đăng ký ban đầu. Đặc biệt đối với những người phải thay đổi nơi sinh sống vì lý do học tập hoặc làm việc. Vậy việc thông tuyến bảo hiểm y tế hiện nay có những quy định nào? Hãy cùng chúng tôi tìm hiểu nội dung này, qua bài viết sau nhé.

Thông tuyến bảo hiểm y tế tuyến tỉnh và mức hưởng

Hiện nay, theo quy định của pháp luật, khi đi khám và chữa bệnh đúng tuyến. Tức là khám, chữa bệnh đúng nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu, hoặc khám chữa, bệnh tại tuyến được ghi trên giấy chuyển tuyến của bác sĩ điều trị thì người tham gia BHYT được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014.

Trong trường hợp điều trị trái tuyến, tức là người bệnh tự đi chữa bệnh tại những cơ sở y tế tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến của bác sĩ thì phải thanh toán theo mức hưởng quy định cụ thể tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi và bổ sung năm 2014 về thông tuyến bảo hiểm y tế như sau:

Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2019 và 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi toàn nước;

Như vậy, hiện nay, khi bạn tham gia bảo hiểm y tế đi điều trị nội trú trái tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán với mức là 60% chi phí khám và chữa bệnh nằm trong danh mục được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Còn đối với trường hợp khám bệnh và điều trị ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tỉnh sẽ không được quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, việc thông tuyến bảo hiểm y tế tuyến tỉnh sẽ quy định như sau: khi bạn tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% theo mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế khi đi điều trị nội trú tại những bệnh viện trong phạm vi cả nước, giống như đi điều trị nội trú đúng tuyến.

Như vậy, cho đến năm 2021 quỹ bảo hiểm y tế vẫn sẽ chi trả khi người tham gia bảo hiểm y tế đi điều trị nội trú. Đối với trường hợp đi điều trị ngoại trú vẫn không được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.

Thông tuyến bảo hiểm y tế trái tuyến

Trường hợp thông tuyến bảo hiểm y tế tuyến huyện và mức hưởng

Chế độ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến có gì khác so với đi khám bệnh chữa bệnh đúng tuyến không? Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám và chữa bệnh trái tuyến trái tuyến có được hưởng chế độ bảo hiểm y tế không? Nếu được hưởng chế độ bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến là bao nhiêu? Những thắc mắc này sẽ được giải đáp cụ thể chi tiết như sau:

Về mức hưởng thì người khám, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm thanh toán khi người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh và chữa bệnh trái tuyến, thì thông tuyến bảo hiểm y tế trường hợp này được quy định tại khoản 3, khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015 và 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc là phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trên cùng địa bàn tỉnh về thông tuyến bảo hiểm y tế có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi và bổ sung năm 2014 ngày 01 tháng 01 năm 2016 có quy định: người tham gia bảo hiểm y tế có nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện tuyến huyện sẽ được quyền khám và chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế tại bệnh viện tuyến huyện trên cùng địa bàn tỉnh với mức hưởng khi đi khám đúng tuyến được quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014.

Theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi và bổ sung năm 2014, cũng từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến ở tuyến huyện cũng sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo đúng mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo tỷ lệ 100% chi phí khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, không phải mọi trường hợp đi khám chữa bệnh thông tuyến bảo hiểm y tế trái tuyến ở tuyến huyện sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như đi khám đúng tuyến. Nếu trên thẻ bảo hiểm y tế của bạn có ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh là bệnh viện tuyến huyện thì bạn sẽ được đi khám ở bất cứ bệnh viện nào thuộc tuyến huyện trên toàn quốc. Còn nếu thẻ bảo hiểm y tế của bạn ghi rõ nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến huyện thuộc một tỉnh nhất định thì trường hợp này bạn sẽ chỉ được khám ở trên địa bàn tỉnh đó.

Mặc dù theo quy định việc đi khám và chữa bệnh trái tuyến ở tuyến huyện mà không có cùng tỉnh với bệnh viện tuyến huyện ghi trên nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu của thẻ bảo hiểm y tế thì không được cơ quan bảo hiểm thanh toán như đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến tuy nhiên trên thực tế khi đi khám trái tuyến tuyến huyện bảo hiểm y tế người tham gia thẻ bảo hiểm y tế vẫn sẽ được đảm bảo quyền lợi ở mức cao nhất theo 2 trường hợp khác nhau sau đây:

  • Trường hợp 1: Bệnh viện trả lời không áp dụng thẻ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh.
  • Trường hợp 2: Bệnh viện khác tỉnh nhưng vẫn chấp nhận thanh toán bằng thẻ bảo hiểm y tế cho chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Trong trường hợp 1: Người khám chữa bệnh không phải quá lo lắng về việc bệnh viện không chấp nhận áp dụng thanh toán bảo hiểm y tế khi thông tuyến bảo hiểm y tế. Vì trong trường hợp này người khám chưa bệnh có thể tự thanh toán viện phí của mình rồi giữ lại hóa đơn khám chữa bệnh. Sau đó đem các hóa đơn đó lên trên cơ quan bảo hiểm xã hội cấp quận huyện để thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh của mình.

Trong trường hợp 2, khi bệnh viện khác tỉnh chấp nhận thanh toán bằng thẻ bảo hiểm y tế cho chi phí khám chữa bệnh thì người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng như đi khám và chữa bệnh đúng tuyến. Nhưng nếu như bệnh viện khác tỉnh không áp dụng thẻ bảo hiểm y tế trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh thì người bệnh phải có xác nhận cư trú hoặc giấy tạm trú tỉnh nơi đang muốn khám bệnh, chữa bệnh. Nếu có các giấy tờ đó sẽ được khám chữa bệnh và chi trả thẻ bảo hiểm y tế bình thường.

Thông tuyến bảo hiểm y tế tuyến tỉnh

Thủ tục khám chữa bệnh thông tuyến bảo hiểm y tế

Dù đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến vẫn phải làm theo quy định của pháp luật về thủ tục khám và chữa bệnh bảo hiểm y tế tại khoản 1 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 về thông tuyến bảo hiểm y tế như sau:

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh. Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì cần phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

Khi đi khám chữa bệnh trái tuyến, người tham gia bảo hiểm y tế cần mang theo và xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Nếu thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thêm giấy chứng minh về nhân thân.

XEM THÊM:Mua bảo hiểm y tế tự nguyện – Quy định, mức đóng, quyền lợi

TÓM LẠI VẤN ĐỀ: Trên đây là toàn bộ các nội dung liên quan đến khám chữa bệnh về thông tuyến bảo hiểm y tế. Đều này cho thấy pháp luật về lĩnh vực an sinh xã hội đang ngày càng phát triển theo hướng hoàn thiện, ưu việt.